Empresa:

CNPJ:

Nome e Sobrenome:

CPF

E-Mail:

Telefone Fixo:

Telefone Celular:

Cidade:

Estado: Selecione Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Distrito Federal Espirito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso do Sul Mato Grosso Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins

Cidade:

Estado: Selecione Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Distrito Federal Espirito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso do Sul Mato Grosso Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins

Bairro:

Já trabalhou com GLP: Sim Não

Se afirmativo, qual a companhia?

Quantos Anos?

Qual o ramo de atuação hoje?

Possui terreno próprio para instalação de revenda? Sim Não

Se afirmativo, onde se localiza o terreno?

Possui capital para Investimento? Sim Não

 

Se afirmativo qual o capital disponível para investimento? Selecione uma opção R$ 5.000,00 entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00 entre R$ 20.000,00 e R$ 30.000,00 entre R$ 30.000,00 e R$ 40.000,00 entre R$ 40.000,00 e R$ 50.000,00 acima de R$ 50.000,00

Observações